“第一处，十五号患者重复抽血两次，第二次采血没有临床必要。”
七十二小时后的复盘会上，贺知舟把两张检验条码并排贴上白板。
方晓雯翻开护理记录。
“平台断线后，十五号从影像区回到观察区，接收护士没找到第一份纸质采血记录，重新开了一套血常规和凝血检查。”
“腕带号码没错，为什么找不到？”
“第一联留在分诊台，第二联跟着患者去了影像区，观察区只收到第三联，上面没有采血勾选栏。”
陈磊看向纸表模板。
“患者位置能追，已经做过的处置追不了。”
“改表，检查和用药单独设栏，转区前由送出方勾选，接收方复核。”
方晓雯拿起笔。
“电子平台恢复后呢？”
“纸表照样保留，别让系统一亮，纸就进垃圾桶。”
一名检查组成员翻到费用页。
“重复抽血没有影响治疗，金额也不高，可以列为一般改进项。”
贺知舟把检验结果夹进附件。
“抽掉的是患者的血，重复一次也得写。”
“这样报上去，会影响流程完整性评分。”
“评分不输血，也不止血，留着没用。”
苏半夏将第一页签完。
“写入正式问题清单，责任落在转区交接流程上，不落到单个护士身上。模板今天改完，明天夜班试跑。”
贺知舟翻到第二页。
“第二处，中心医院调给一院的第一批血液晚了两分钟。”
高启峰查看血库时间轴。
“出库时间没晚，转运车在北门等了两分钟，门岗要求补看纸质调拨单。”
“共享平台已经生成调拨编号，为什么还要纸单？”
“旧制度要求跨院血液离院时出示盖章联，门岗按原流程拦车。”
周建国当时没有绕开制度，重新补了盖章联，血液车因此晚出北门。
方晓雯把门岗记录投上屏幕。
“司机四点三十一分到门口，四点三十三分放行，摄像记录和签字时间对得上。”
“孙妍当时差两分钟会怎样？”
“库存还能撑，但谁也不能拿‘还能撑’当理由。”
高启峰在中心医院一栏补上整改。
“区域响应启动后，市血液调度编号代替院内盖章联，门岗扫码核验编号，不再重复审纸。”
“扫码坏了呢？”
“电话核对血库值班人员和箱体封签，先放车，手续后补，通话自动留档。”
苏半夏把整改时限写成二十四小时
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